Популярные запросы: птичий грипп беременность рак
 
   
  На главнуюПациентамНовостиМир здоровьяБиблиотека 18 июня 2010  
  Главная > Библиотека > Клинические аспекты определения МНО (международного нормализованного отношения)  
   
 
 

Клинические аспекты определения МНО (международного нормализованного отношения)

Автор:
 
 
 
MS Word Тип материала: Справочный материал
Размер: 69К
Опубликован: 04.04.2010
 
 
 
 
Загрузить

Клинические аспекты определения МНО (международного нормализованного отношения).
Характеристика тромбопластинов
Определение МНО возможно только при использовании тромбопластина с известным индексом чувствительности. В настоящее время не только зарубежные, но и ряд отечественных фирм производят тромбопластины с определенным МИЧ. Калибровка тромбопластина, заключающаяся в определении его МИЧ, должна осуществляться производителем препарата. Желательно использовать тромбопластины с МИЧ?1.5. Чем ниже МИЧ, тем больше разница во времени свертывания между нормальной и патологическими плазмами, и, соответственно, тем точнее может быть определено МНО. Такой показатель как время свертывания нормальной плазмы принципиального значения для выбора реактива не имеет. Например, "активность" имеющихся в настоящее время Международных стандартов тромбопластина составляет ~13 сек для rTF/95 и ~18 сек для RBT/90. При ручном определении, когда точность измерения времени свертывания составляет ~1 сек, использование менее "активных" тромбопластинов обеспечит более высокую воспроизводимость результатов, чем более "активных", если их индексы чувствительности совпадают. В то же время при ручном определении или работе на 1-канальных коагулометрах производительность будет тем ниже, чем ниже "активность" реактива. Важной характеристикой тромбопластина является наличие в нем добавки, инактивирующей гепарин, что позволяет достаточно точно определить МНО у больных, получающих гепаринотерапию. Применение сорбентов, предлагаемое некоторыми отечественными и зарубежными фирмами для удаления гепарина из исследуемых образцов крови нежелательно, поскольку может вызвать удаление не только самого гепарина, но и других отрицательно заряженных соединений. Таким образом, при выборе реактивов основными показателями являются: 1) МИЧ, 2) стабильность, 3) наличие инактиватора гепарина, 4) цена.
Земля плодородная с доставкой;dumps with pin;viagra canadian pharmacy


Sitemap


Тромбопластины, представляющие собой простые экстракты тканей, могут использоваться только для определения протромбинового теста в цитратной плазме венозной крови. Критически важным для ПТ является проведение контроля качества. Рекомендуется использовать контрольные плазмы с МНО в патологической области, желательно 2-х уровневый - вблизи верхней и нижней границ терапевтической области (МНО 2-3,5). Контроль в области нормы для ПТ является малоинформативным.
Характеристика антикоагулянтов непрямого действия.
Антикоагулянты непрямого действия, являющиеся антагонистами витамина К (оральные антикоагулянты), ингибируют посттрансляционное ?-карбоксилирование 4-х витамин К-зависимых факторов свертывания крови (протромбина, факторов VII, IX и X), а также протеина С и протеина S. При терапии НАК значительная часть секретируемых гепатоцитами факторов приходится на акарбоксилированные формы (PIVKA - белки, образующиеся при дефиците витамина К), которые обладают сниженной способностью к активации в Са2+-зависимых реакциях системы свертывания крови. Это приводит к развитию состояния гипокоагуляции, степень которой зависит от соотношения между поступлением в организм витамина К и его антагонистов. Применяемые в настоящее время НАК подразделяются на три группы: производные монокумарина, дикумарины и индандионы. Некоторые их характеристики представлены в таблице 1.
Индандионы в настоящее время вытесняются производными кумарина. Зарегистрированы два препарата этой группы - синкумар и варфарин. При использовании НАК, даже обладающих минимальными побочными эффектами, необходим подбор оптимальной дозы, которая обеспечит профилактику тромбоза, не вызывая при этом кровотечения.
Это связано со значительной вариабельностью чувствительности больных к препаратам, которая может быть обусловлена как генетическими факторами, так и функциональным состоянием печени, почек, щитовидной железы, характером питания. При пожизненном приеме препарата доза его может меняться в зависимости от дополнительной терапии или присоединения сопутствующих заболеваний, длительное применение оральных антикоагулянтов должно правильно контролироваться.
Таблица 1. Фармакокинетика непрямых антикоагулянтов - антивитаминов К
Препараты Время полужизни, часы Время для оптимальной гипокоагуляции Форма выпуска, таблетки Поддерживающая доза, мг
Монокумарины


Варфарин 30 -80 3 -5 суток 2,5 мг 2,5 - 10
Маркумар 72 -120 8 - 15 сут. 3 мг 0,75 -6
Синкумар 10 2 суток 2 мг 1-8
Дикумарины


Дикумарин 24-100 2-10 50, 100 мг 25-150
Тромексан 2,5 1-1,5 50, 100 мг 150-1200
Индандионы


Фенилин 5 1 30 мг 50-150
Дипаксин 5 2 50 мг 50-100
Лабораторный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами
Основным методом лабораторного контроля терапии НАК является протромбиновый тест, отражающий содержание факторов VII, X, V, протромбина и фибриногена. На результат ПТ-теста могут влиять патологические ингибиторы фосфолипид-зависимых реакций и ингибиторы полимеризации фибрина - продукты его деградации, или миеломные белки. Методика выполнения ПТ состоит в определении времени свертывания цитратной плазмы после добавления тромбопластина и Ca2+. При очевидной простоте выполнения самого теста оценка его результатов представляет собой серьезную проблему, которая окончательно не решена до настоящего времени. Две основные причины обуславливают сложность проблемы. Во-первых, в тесте активируется ряд последовательных и взаимовлияющих реакций и суммарная скорость зависит от многих параметров. Во-вторых, тромбопластин представляет собой частично очищенный экстракт тканей мозга, легких, или плаценты разных млекопитающих, включая человека. Время свертывания нормальной и, что исключительно важно, патологической плазмы значительно варьирует в зависимости от источника и метода получения тромбопластина.
Для представления результатов ПТ в разное время предлагалось использовать:
время свертывания в секундах;
протромбиновый индекс (ПИ), который определяется как
ПИ = (время свертывания нормальной плазмы/время свертывания плазмы больного)x100%
протромбиновое отношение (ПО), которое определяется как
ПО = (время свертывания плазмы больного/время свертывания нормальной плазмы)
ПТ по Квику - % от нормы, которое определяется по калибровочному графику;
международное нормализованное отношение (МНО), которое представляет собой ПО, возведенное в степень МИЧ:
МНО = ПО МИЧ
h
??O?ориях, на разных приборах или с тест-наборами разных серий. Выражение ПИ в процентах не несет смысловой нагрузки и путает врачей, так как между количеством витамин-К-зависимых факторов и измерением ПВ в секундах нет прямой пропорциональной зависимости.
В настоящее время используются ПТ по Квику и МНО, которые являются взаимодополняющими. Современные коагулометры программируются на одновременное вычисление обеих показателей. В ПТ по Квику для перевода времени свертывания в % факторов протромбинового комплекса строится калибровочный график с использованием разведений стандартной плазмы. График имеет форму степенной функции. Для вычислений вручную можно использовать линелизацию графика в координатах "1/% протромбина" (т.е. 100% - 0.01; 75% - 0,0133; 50% - 0.02; 25% - 0.04; дальнейшее разведение нежелательно, т.к. возможно отклонение калибровки из-за значительного снижения концентрации фибриногена). Недостатком этого метода калибровки ПТ является то, что разведение плазмы моделирует только снижение концентрации факторов, которое может наблюдаться, например, при нарушении синтеза белков в печени или развитии коагулопатии потребления. При дефиците витамина К или приеме его антагонистов - оральных антикоагулянтов, концентрация факторов может быть близкой к норме, но их функциональные свойства существенно изменены. Поэтому ПТ по Квику рекомендуется использовать при постановке коагулограммы для выявления механизмов нарушения свертывания крови, для контроля за НАК - использовать МНО.
Стандартизованный ПТ был разработан Международным комитетом по стандартизации в гематологии и Международным комитетом по тромбозу и гемостазу и принят ВОЗ в 1983 г. В его основе лежит наличие линейной зависимости между логарифмами протромбинового времени, определенными с разными тромбопластинами, для плазм больных, находящихся в стабильной фазе терапии НАК. На практике это означает, что значения ПО, определенные с использованием разных тромбопластинов, могут быть приведены путем возведения в степень, представляющую собой МИЧ используемого тромбопластина, к величине, которая была бы получена при определении факторов протромбинового комплекса с первичным стандартом тромбопластина. Эту величину было предложено называть МНО - международным нормализованным отношением (INR - английская аббревиатура). По рекомендации ВОЗ определение МИЧ (ISI английская аббревиатура) является обязанностью производителей тромбопластина, которые должны определять относительную чувствительность каждой серии выпускаемых тромбопластинов, сравнивая ее с эталоном тромбопластина, чувствительность которого принята за единицу. МИЧ должен указываться при маркировке производимого тромбопластина.
МНО рассчитывают по формуле:
МНО=(ПВ пациента/ПВ нормальной плазмы)МИЧ
Для определения МНО определяют протромбиновое отношение (ПО), которое представляет отношение ПВ пациента к ПВ нормальной плазмы (ПВ пациента / ПВ нормальной плазмы), которое затем возводят в степень МИЧ (МИЧ указан производителем в паспорте к тромбопластину). Например, ПВ в плазме пациента, получающего НАК, равно 24 сек., ПВ 100% нормальной плазмы - 12 сек. МИЧ тромбопластина (указан в паспорте) равен 1,1. Тогда МНО = (24: 12) 1,1 = 2,14. Для контроля за терапией НАК рекомендуется использовать тромбопластины со значениями МИЧ ниже 2 (лучше 1,0-1,2). Использование МНО позволяет оценивать степень гипокоагуляции при терапии НАК, независимо от используемого тромбопластина, сравнивать результаты, полученные разными лабораториями.
Таблица 2. Показания для применения оральных антикоагулянтов
Показания Значения МНО
Профилактика тромбозов центрального венозного катетера Мини-дозы без контроля МНО
Профилактика тромбозов на фоне химиотерапии IV стадии рака молочной железы
Первичная профилактика инфаркта миокарда у лиц высокого риска сердечно-сосудистых инцидентов при наличии противопоказаний к аспирину
1,6 (1,3-1,9)
Лечение венозных тромбоэмболий
Лечение тромбоэмболий легочной артерии
Профилактика венозных тромбоэмболий
Профилактика системных тромбоэмболий при мерцательной аритмии, пороках сердца
Профилактика системных тромбоэмболий при механических протезах клапанов сердца:
двустворчатые клапаны в аортальной позиции
Профилактика системных тромбоэмболий при биопротезах клапанов
сердца, остром переднем Q- инфаркте миокарда
Вторичная профилактика инфаркта миокарда при наличии противопоказаний к аспирину
Критическая ишемия нижних конечностей
2,5 (2,0-3,0)
Профилактика системных тромбоэмболий при механических протезах клапанов сердца:
двустворчатые или одностворчатые клапаны в митральной позиции;
и мерцательной аритмии;
и дополнительных факторах риска.
Профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме
3,0 (2,5-3,5)
Подбор дозы препарата контролируется в лаборатории по МНО. При высоком риске тромбозов НАК назначаются на фоне гепаринотерапии, т.к. в первые дни приема НАК снижение протена С и протеина S опережает снижение протромбина. Развитие подобной ситуации может приводить к тромботическому состоянию и проявляться такими осложнениями, как развитие некрозов подкожной клетчатки в области ушей, бедер, таза, молочных желез у женщин. Другой формой проявления тромбофилии является развитие пурпуры новорожденных. Известно тератогенное действие ряда препаратов НАК, что ограничивает их применение у беременных. В первую неделю приема НАК определение МНО должно проводиться ежедневно. После стабилизации показателя контроль осуществляется один раз в неделю в течение первого месяца терапии, затем один раз в месяц. Более частое определение МНО требуется, если: 1) наблюдаются нестабильные результаты; 2) изменяется доза препарата; 3) изменяется сопутствующая терапия. Результаты больших исследований показали, что при МНО в пределах 2-3 вероятность больших и летальных кровотечений не превышает 1-2 на 100 человеко-лет наблюдения. Если кровотечение выявляется при МНО пределах 2-3, то необходимо тщательное обследование больного, а также определение фактора IX (как минимум, АЧТВ). Известны случаи гиперчувствительности больных к НАК, обусловленной мутацией в промоторной области гена фактора IX. У носителей мутации уровень фактора IX может снижаться до 1-3% от нормы при стандартном режиме терапии НАК.
Эффективность использования метода. Включение определения МНО в перечень показателей контроля терапии НАК позволит исключить дублирование при постановке протромбинового времени в клинико-диагностических лабораториях. МНО позволяет использовать единые международные рекомендации для достижения клинического эффекта, существенно уменьшить осложнения и неэффективное использование непрямых антикоагулянтов из-за нестандартизованного лабораторного мониторирования, выбирать наиболее оптимальные режимы длительной, а при ряде патологий пожизненной терапии непрямыми антикоагулянтами.
HYPERLINK "nycomed" nycomed
 
 
Знаете ли вы, что такое...
...посмотрите в Глоссарии!